介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

（介護予防）訪問入浴介護事業所の介護給付費算定に係る体制及び指定事項等の変更手続きと、それに伴う届出書類は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

１　変更の手続き

変更の手続き【（介護予防）訪問入浴介護】.pdf 179KB

２　届出書類

指定事項等変更届.xls 30KB

4　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.xls 23KB

5　事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls 25KB

７　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 26KB

８　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 28KB

1１　誓約書【令和３年４月版】.doc 51KB

1４　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls 68KB

1５　サービス提供体制強化加算に関する届出書、確認書.xls 110KB

1５　認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB

1５　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

※各書類の記入例については「３　届出書類の記入例」をご覧ください。



３　届出書類の記入例

（記入例）　指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの）.pdf 113KB

（記入例）　指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）.pdf 115KB

（記入例）4　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.pdf 26KB

（記入例）5　事業所（建物）の設備及び備品の概要.pdf 33KB

（記入例）8　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf 49KB

（記入例）9　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.pdf 65KB

（記入例）12 誓約書.pdf 176KB

（記入例）16　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.pdf 139KB

（記入例）17　サービス提供体制強化加算に関する届出書、確認書.pdf 263KB

（記入例）17　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf 130KB

（記入例）17　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf 24KB